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HIPOTIROIDISMO CANINO
ETIOLOGÍA
El hipotiroidismo es la falta de secreción o de acción hormonal por la glándula tiroides. Aproximadamente el 95 % de los casos en perros se trata de hipotiroidismo primario, es una afección directa de la glándula tiroides producida por una tiroiditis linfocítica, atrofia idiopática o neoplasia tiroidea, como resultado de este daño hay una disminución en la producción de hormonas tiroideas.
La tiroiditis linfocítica es la etiología más frecuente y tiene un origen autoinmune mediado por células. En la mitad de los pacientes, existe la presencia de anticuerpos que atacan a la tiroglobulina. La necrosis y atrofia idiopática de la tiroides, puede ser el resultado de la destrucción autoinmune, y los signos se presentan cuando más de la mitad de la glándula es destruida por los anticuerpos.
El hipotiroidismo secundario representa el resto de los casos y está asociado a un escaso desarrollo de la hipófisis, o bien a la presencia de neoplasias. Hay una hiposecreción de TSH, aunque es inusual. El hipotiroidismo terciario es una insuficiencia de la secreción de hormona liberadora de tirotropina TRH por parte del hipotálamo.
No hay una predisposición asociada al sexo, ni la edad, pero se observa con mayor frecuencia en perros de entre 6 y 10 años. Algunas de las causas que predisponen al desarrollo de esta afección son las genéticas, antioxidantes sintéticos en alimentos, uso prolongado de sulfonamidas potenciadas, desinflamatorios no esteroidales, anticonvulsivos, medios de contraste, glucocorticoides, ivermectina, vacunas con virus activo aplicadas a intervalos menores de dos semanas.
PATOGENIA
La regulación de esta glándula conforma un eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. El hipotálamo produce la hormona TRH (hormona liberadora de tirotropina) la cual estimula a la glándula hipófisis para que secrete tirotropina o TSH (hormona estimulante de la tiroides), la cual hará que la glándula tiroides produzca T3 y T4 (triyodotironina y tetrayodotironina).
La síntesis de hormonas tiroideas depende de la disponibilidad de yodo en sangre, este se adquiere a través de la dieta y una vez en el intestino atraviesa la barrera intestinal como yoduro, el cual es transportado por vía sanguínea unido a proteínas hacia la glándula tiroides para ser captado. Una vez sintetizadas ambas hormonas, son almacenadas como tiroglobulinas en la tiroides y cuando son liberadas sufren proteólisis separándose ambas hormonas T3 y T4 a la sangre.
El 95% de yodo orgánico está en la T4, mientras que el 5% se encuentra como yoduro en la T3. Estas hormonas tiroideas regulan el crecimiento y el desarrollo, regulan la producción de calor, tienen efectos cardiovasculares (taquicardia o bradicardia); aumento o disminución del metabolismo a través del control de síntesis proteica e intervienen en el desarrollo del sistema nervioso.
Una deficiencia de hormonas tiroideas tendrá como resultado el escaso desarrollo de las redes axonales y dendríticas en el cerebro además de la desmielinización neuronal, ya que la T3 estimula la síntesis de la mielina. Ambas hormonas, tanto la T3 como la T4, estimulan la síntesis de proteínas a nivel de citoplasma celular y el aumento de consumo de oxígeno por los tejidos. Al unirse estas hormonas a la cromatina nuclear, se potencializa la transcripción de la información genética. En la piel, las hormonas tiroideas mantienen la queratinización normal, producción de sebo y la actividad en el ciclo de crecimiento del pelo.
El hipotiroidismo tiene como resultado la atrofia epidérmica y queratinización anormal debido a la reducción de la síntesis proteica, actividad mitótica y disminución del consumo de oxígeno tisular. Ocurre lipogénesis anormal a nivel epidérmico ya que la producción de colesterol por parte de los queratinocitos disminuye. Se observa melanosis y atrofia de glándulas sebáceas; acúmulo de glucosaminoglicanos (ácido hialurónico) en dermis, lo que ocasiona que la piel se vea mixedematosa al haber catabolismo de éstos.
Las hormonas tiroideas también promueven el metabolismo de fibroblastos y la síntesis de colágeno, los cuales son necesarios en el proceso de cicatrización, una disminución hormonal se reflejaría en una mala cicatrización y regeneración de los tejidos dañados. A nivel plasmático hay aumento de las concentraciones de ácidos grasos (oleico, linoleico, araquidónico) pero disminuye el dihomo gamma linolénico.
Los procesos de pioderma se deben al subdesarrollo del tejido linfoide que depende de la integridad de la glándula tiroides, por tanto las funciones de neutrófilos y linfocitos T y B se ven alteradas.
La disfunción tiroidea es lenta y progresiva, pero los mecanismos compensatorios de retroalimentación intentarán mantener la producción de hormonas por parte del tejido intacto de la tiroides hasta que el daño alcance aproximadamente el 75% de la glándula, es en este momento que la tiroides es incapaz de responder a la estimulación con TSH.
Las razas con mayor predisposición son:
- Gran Danés
- Chow Chow
- Setter Irlandés
- Bóxer
- Dachshund
- Cobrador dorado
- Malamute de Alaska
- Doberman
- Pinscher miniatura
- Bulldog Inglés
- French poodle
- Schnauzer miniatura
SIGNOS CLÍNICOS
- Letargia
- Mucho sueño
- Cambio de comportamiento
- Obesidad o pérdida de peso
- Termofilia o hipotermia
- Alopecia
- Hiperpigmentación simétrica bilateral
- Ausencia de prurito
- Piel espesa y fría (mixedema)
- Mala cicatrización
- Piel seca, opaca y pelo quebradizo
- Seborrea seca y pioderma
- Otitis externa
- Cola depilada
- Manto (pelo) de cachorro
- Modificaciones en el color del pelo
- Bradicardia y/o arritmias (característico)
- Arterosclerosis
- Disminución de líbido
- Anestro y atrofia testicular, respectivamente
- Transtornos neuromusculares
- Blefaroptosis
- Úlceras corneales, uveítis y retinopatías
DIAGNÓSTICO
A parte de la signología, las pruebas de laboratorio incluyen evaluación de la tiroides, en el hemograma de puede ver anemia normocítica normocrómica arregenerativa. La química sanguínea puede revelar hipercolesterolemia (260 a 1000 mg/dl) e hipertrigliceridemia (más de 150 mg/dl).
En la biopsia de piel se encuentra hiperqueratosis ortoqueratosa, atrofia epidérmica, queratosis, dilatación y atrofia folicular; telogenización de folículos pilosos, atrofia de glándulas sebáceas. Los signos histopatológicos más sugestivos son la presencia de vacuolas en el músculo erector que se encuentra hipertrofiado; mixedema y dermis espesa. La biopsia de tiroides es una alternativa diagnóstica que además nos permite distinguir entre la forma primaria y secundaria.
La medición de los niveles séricos basales de T4 y la prueba de estimulación con hormona tiroesimulante (TSH) bovina dan el diagnóstico definitivo, ésta última prueba es la más confiable.
Las principales pruebas de laboratorio son: la medición de tiroxina total (T4), tiroxina libre (FT4) y tirotropina (TSH). También son de utilidad la ecografía y la gammagrafía tiroideas; pruebas indirectas como anticuerpos antitiroglobulina (TGAA), anticuerpos anti-T3 (T3AA) o anticuerpos anti-T4 (T4AA).
Concentración sérica de tiroxina total (tT4)
La concentración total de esta hormona es la suma de la fracción unida a proteínas plasmáticas y de la que circula libre en sangre (0,1%). Existen varios métodos para la medición de la concentración total de T4 como radioinmunoanálisis, quimioluminiscencia y ELISA. Una disminución de la concentración total de T4 no es específica para el diagnóstico de hipotiroidismo, ya que esta disminución puede ser debida a medicamentos (glucocorticoides, sulfonamidas, anticonvulsivos, anestésicos o antiinflamatorios); edad (perros geriátricos pueden tener menos nivel de T4); raza (galgos tienen niveles de T4 más bajos); temperatura ambiental, época del año y hora. La sensibilidad de la prueba es alta, pero su especificidad baja, por lo que se requiere de más pruebas para un diagnóstico definitivo.
Concentración sérica de la triyodotironina total (tT3)
La medición de concentración total de T3 es menos precisa que la T4 para el diagnóstico de hipotiroidismo, ya que su variación es mayor debida a que casi el 50% de T3 no se produce en la tiroides, sino que se produce a partir de T4 en otros tejidos, por lo que no es una prueba que suela usarse.
Estimulación con TSH
En el protocolo recomendado, se mide la concentración total deT4 previamente después de 6 horas de haber administrado TSH bovina intravenosa (0,1 UI/Kg). Si la concentración total de T4 después de la administración de TSH sobrepasa los 30 mmol/L se considera normal, si se obtiene un valor menor a 20 mmol/L, se hace el diagnóstico de hipotiroidismo.
En los casos de hipotiroidismo secundario, la tiroides mantiene su respuesta a la TSH, así se puede hacer también distinción de valores bajos de T4 total debido a la administración de medicamentos con respecto al hipotiroidismo primario. Se ha reportado que, en algunos casos, la TSH bovina puede provocar reacciones anafilácticas después de su administración, por ello se puede optar en el uso de TRH sintética humana.
Medición de TSH endógena.
Cuando hay presencia de hormonas tiroideas en la circulación se suprime la secreción de TSH por la hipófisis anterior, medir la TSH endógena es una excelente opción para establecer la función tiroidea. Se esperaría encontrar valores de TSH endógena por encima de los normales en perros con hipotiroidismo primario.
Estimulación con TRH
Esta prueba es útil para diferenciar el hipotiroidismo primario del secundario en humanos. En casos de hipotiroidismo primario la respuesta de TSH a
la administración de TRH es exagerada, mientras que en el hipotiroidismo secundario no hay respuesta. En los perros, la prueba ha sido utilizada en lugar de la estimulación con TSH bovina. Se miden usualmente los cambios en la T4 total. Se mide la T4 total antes y después de 4 horas de la administración de TRH sintética (0,1 mg/kg). Una respuesta normal es estimada en 1,5 veces la concentración basal de T4 total cuando el eje hipófisis-tiroides funciona correctamente.
Concentración de tiroxina libre (FT4)
La concentración de T4 libre es aquella que no está unida a proteínas plasmáticas y se encuentra disponible para entrar en las células. Hay tres métodos para su medición: Diálisis de equilibrio, radioinmunoensayo y quimioluminicencia. La diálisis de equilibrio es el método de referencia para la determinación de T4 libre, tiene una eficacia del 98% y es de utilidad cuando existen anticuerpos anti-T4.
Ecografía de tiroides
Los perros eutiroideos (con función normal de la glándula) presentan un parénquima tiroideo homogéneo e isoecogénico o hiperecogénico con respecto al tejido que lo rodea, los perros hipotiroideos presentan un parénquima más heterogéneo e hipoecogénico, un tamaño tiroideo significativamente menor y una cápsula tiroidea más irregular.
Gammagrafía de tiroides
Para esta prueba se utiliza como marcador el pertechnato, el cual posee un comportamiento similar al yodo y se concentra de manera selectiva
en la tiroides y las glándulas salivares. Recientemente se ha descrito su utilidad para el diagnóstico del hipotiroidismo canino, en el que ha resultado especialmente útil para diferenciar entre animales hipotiroideos y animales
eutiroideos enfermos.
Anticuerpos anti T3 y T4
Aproximadamente la mitad de los perros hipotiroideos tienen un resultado positivo de anticuerpos antitiroideos lo cual indica que el animal ha padecido una tiroiditis inmunomediada. La presencia de estos anticuerpos debe interpretarse como un marcador de tiroiditis, pero no como una prueba de función tiroidea, ya que no todos los perros con tiroiditis son hipotiroideos, aunque es pre disponente. Los anticuerpos anti T3 solo se detectan en aproximadamente el 4% de las muestras remitidas, mientras que para T4 solo se encuentran en el 0.2% ellas.
TRATAMIENTO
El fármaco de elección es la L-tiroxina (T4) por vía oral a dosis de 0.01 a 0.02 mg/kg cada 12 horas. Cuando se utilizan medicamentos en combinación de T3 y T4, la dosis debe disminuirse a la mitad en base en T4. Es importante evaluar la respuesta clínica y de los niveles hormonales a las 4 ó 6 semanas de iniciado el tratamiento. En caso de hallarse valores de T4 más altos de 10μg/dl, se requiere disminuir la dosis. Luego de la estabilización del animal, conviene realizar el monitoreo hormonal cada 6 meses o un año. El control de los niveles séricos de la T4 se realiza en el pico de su absorción (4 a 8 horas después de la ingesta de la tableta).
El pronóstico por lo general es bueno, aunque una vez iniciado el tratamiento, éste debe ser continuado por el resto de la vida del paciente. El indicador más importante del éxito terapéutico es la evolución clínica favorable, los cambios clínicos en el pelaje y peso, que ocurren de 1 a 2 meses después de iniciar la terapia.
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HIPERADRENOCORTICISMO
CANINO
ETIOLOGÍA
Conocido también como síndrome de Cushing, es una endocrinopatía común en el perro. Se trata de un conjunto de signos clínicos que aparecen a partir de una exposición crónica o excesiva de glucocorticoides endógenos o exógenos. En la forma endógena hay una excesiva producción de ACTH (corticotropina) por parte de la glándula pituitaria o bien una alta secreción de glucocorticoides a nivel de la corteza de la glándula adrenal por. La forma exógena debiera llamarse hiperglucocorticoidismo, la cual tiene lugar al administrarse corticoides de manera excesiva o por largo tiempo.
PATOGENIA
El hiperadrenocorticismo pituitario representa el 80% de los casos. Es originado por la formación de un adenoma en la hipófisis lo cual eleva la producción de ACTH que da como resultado una hiperplasia de la glándula adrenal, generalmente bilateral y simétrica, entonces se produce un incremento en la secreción de cortisol, pero al mismo tiempo ocurre una falla en el mecanismo de retroalimentación negativo de éste sobre la ACTH. Una sobreproducción de CRH (hormona liberadora de corticotropina) por parte del hipotálamo, puede causar hiperplasia difusa de las células productoras de ACTH de la pituitaria anterior. Los tumores pituitarios malignos como el adenocarcinoma son raros.
Alrededor del 85% de los tumores hipofisiarios (adenomas), se originan en la pars distalis de esta glándula, donde la secreción de la ACTH se encuentra regulada por la CRH, mientras el resto, se originan de la pars intermedia donde la secreción de ACTH está regulada neuronalmente por medio de una inhibición dopaminérgica. Los tumores que se encuentran en esta última parte son más fáciles de tratar por medio de medicamentos que regulen la dopamina y por ende la secreción de ACTH.
El 20% restante de los casos de hiperadrenocorticismo en perros, es causado por tumores en la glándula adrenal y pueden ser unilaterales o bilaterales, benignos o malignos. Los adenomas adrenocorticales son tumores benignos pequeños y bien delimitados que no tienen riesgo de metástasis, mientras que los carcinomas adrenocorticales suelen ser grandes, localmente invasivos, hemorrágicos y necróticos. Dichos tumores producen cortisol de manera autónoma, es decir que no dependen de la secreción de ACTH, por el contrario la inhiben produciendo atrofia de la corteza adrenal.
El hiperadrenocorticismo iatrogénico o mejor dicho hiperglucocorticoidismo es provocado por la administración exógena de glucocorticoides, en algunos casos se resuelve al interrumpir la administración de éstos.
Los signos clínicos son piodermas crónicas, dermatofitosis, demodicosis, o puede haber solamente alteraciones sistemáticas que sin tratamiento adecuado puede derivar en diabetes mellitus, daño en el hígado, infecciones recurrentes, daño al miocardio y músculo esquelético y cambios catabólicos generales. Cuando se tratan los animales de manera continua con corticoides como la prednisolona, los signos que se presentan son calcinosis cutánea y alopecia generalizada.
Las zonas donde suele aparecer la calcinosis cutánea son el cuello, las axilas, abdomen y áreas inguinales, aparece como una elevación firme blanca o cremosa que presenta alrededor un anillo eritematoso, las grandes placas tienden a quebrarse lo que genera infecciones secundarias. La mineralización de tejidos blandos puede observarse en otros sitios como las paredes bronquiales y los riñones por medio de un examen radiográfico.
La hormona antidiurética ADH (vasopresina) es una hormona producida en el hipotálamo, pero que se almacena y libera a través de la neurohipófisis, al haber una afectación en la hipófisis, la secreción de esta hormona sufre alteraciones, lo que da lugar a cuadros de poliuria (exceso de orina) y por ende el aumento en el consumo de agua (polidipsia).
El exceso de cortisol produce un efecto inhibitorio en la fase del crecimiento del pelo, hay disminución de la densidad y retención de la fase de reposo lo que origina un aspecto sin brillo y seco. Su pérdida es gradual y después acaba en una alopecia bilateral simétrica en flancos, vientre, cola y cuello. Las zonas de pelo rasurado suelen no presentar crecimiento de pelo nuevo. La piel también sufre cambios, se torna delgada y pierde su elasticidad a causa de que la dermis sufre atrofia, hay desarrollo de comedones y descamación; las venas se vuelven frágiles y se dilatan, de este modo predisponen a la formación de hematomas. La cicatrización se vuelve lenta debido a la inhibición de la proliferación de fibroblastos y la baja síntesis de colágeno. Puede haber hiperpigmentación.
El adenocarcinoma adrenal puede ocasionar metástasis y la muerte. Los tumores hipofisiarios suelen expandirse y generar signos neurológicos. La hipercortisolemia crónica hace susceptible a las enfermedades infecciosas, produce intolerancia a la glucosa que deriva en diabetes mellitus, puede desarrollarse tromboembolia pulmonar, enfermedad cardiovascular e hipertensión
SIGNOS CLÍNICOS
- Razas predisponentes:
- French Poodle, Dachshund, Bóxer, Boston Terrier
- Perros de edad media o avanzada
- Poliuria-polidipsia
- Polifagia
- Disminución de actividad y aumento de peso
- Demodicosis en perros adultos
- Pioderma
- Hiperpigmentación
- Pelo sin brillo y seco
- Alopecia bilateral simétrica
- Calcinosis cutánea
- Ruptura de ligamentos
- Atrofia testicular
- Hepatomegalia
- Distensión abdominal
DIAGNÓSTICO
La bioquímica sanguínea revelara niveles altos de colesterol, triglicéridos, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa; el perfil tiroideo indicará niveles bajos de T3 y T4. El urianálisis descartará enfermedad renal crónica ante los signos de poliuria-polidipsia. Los análisis radiográficos podrían indicar una calcificación en glándulas adrenales que nos harían sospechar de un tumor. Para identificar neoplasias neoplasias en adrenales o la hipófisis se puede hacer uso de la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. En el análisis histopatológico se puede observar atrofia de la epidermis y epitelio folicular con dilatación de éste; hiperqueratosis, dermis delgada, músculos piloerectores atrofiados o ausentes y mineralización distrófica.
La histopatología revela dermis delgada, hiperqueratosis ortoqueratósica (aumento del espesor del estrato córneo de la piel), atrofia y melanosis de la epidermis y del epitelio folicular, dilatación folicular e hiperqueratosis folicular, atrofia de glándulas sebáceas, atrofia o ausencia de músculos piloerectores y mineralización distrófica; fragmentación y adelgazamiento de la zona de membrana basal.
Estimulación con ACTH
Esta prueba es útil para identificar hiperadrenocorticismo iatrogénico, detecta una producción excesiva de glucocorticoides por parte de la corteza adrenal, sin embargo no es útil para diferenciar un hiperadrenocorticismo adrenal dependiente de uno pituitario dependiente. Si la respuesta a la ACTH produce valores normales en presencia de signos característicos y parámetros de laboratorio sugestivos, se suspende la corticoterapia y dos semanas después se repite la estimulación con ACTH. Si los niveles después de esta segunda estimulación suben de manera exagerada se tiene el diagnóstico definitivo. En un perro normal las concentraciones de cortisol antes de aplicar la ACTH se deben encontrar entre 0.7 a 9.1 μg/dl y después de aplicada la ACTH debe tener concentraciones de 7.2 a 16.3 μg/dl. En una respuesta exagerada después de la aplicación de ACTH se van a encontrar concentraciones de cortisol >21.7 μg/dl estas son esperadas en perros y gatos con hiperadrenocorticismo.
Supresión con dexametasona en dosis baja
Es la prueba más precisa y confiable para confirmar hiperadrenocorticismo, mientras que la prueba de estimulación con ACTH mide la capacidad de la respuesta adrenal ante esta hormona, la supresión con dexametasona mide la integridad del mecanismo de retroalimentación negativo. En animales con hipercorticismo, la aplicación de dexametasona no logra inhibir al eje hipotálamo hipófisis adrenal. Se toman 3 ml de plasma o suero para la determinación del cortisol, luego se administra 0,01 mg/kg de dexametasona IV; se toma una segunda muestra para medir la concentración de cortisol a las 4 horas y finalmente se toma una tercera muestra para evaluar la concentración de cortisol a las 8 horas. Una concentración de cortisol que exceda de 1.5 μg/dl a las 8 horas es un diagnostico positivo de hiperadrenocorticismo. Las concentraciones de cortisol entre las 0 y 6 horas son de valor para realizar el diagnóstico diferencial; una concentración de cortisol entre las 2 y 6 horas después de administrar dexametasona que es <1.77 μg/dl junto con un valor que escapa a la supresión a las 8 horas, se diagnostica como hiperadrenocorticismo pituitario dependiente, en cambio si no hay una supresión a cualquier hora dentro de las 8 horas es adrenal dependiente.
Supresión con dexametasona en dosis altas
Esta prueba está indicada en casos donde no se ha diferenciado el diagnóstico de hiperadrenocorticismo de origen pituitario o adrenal. La dosis alta de dexametasona inhibe la secreción pituitaria de ACTH por retroalimentación negativa si se trata de hiperadrenocorticismo pituitario dependiente, habrá una disminución de cortisol en suero en un 50% o más durante 4 horas. Los tumores adrenocorticales son autónomos debido a esto la concentración de cortisol en suero no se ve suprimida a las 4 horas. Esta prueba solo es confiable en un 70% ya que el resto de los pacientes con hiperadrenocorticismo pituitario no presentarán respuesta a la supresión.
Medición de la ACTH plasmática endógena
La determinación de las concentraciones de ACTH en plasma en perros provee una prueba confiable para la diferenciación entre hiperadrenocorticismo pituitario o adrenal. La ACTH se encontrará normal o elevada en perros con hiperadrenocorticismo dependiente de la pituitaria mientras que mostrará niveles bajos en aquellos con tumor adrenal funcional debido al mecanismo de retroalimentación negativo. Para la medición se emplea radioinmunoanálisis. Se toman 5 ml de sangre en tubo con anticoagulante y se centrifuga inmediatamente manteniendo la muestra a 4°C; se separa el plasma y se congela a -20°C, ya que la integridad de las hormonas se reduce rápidamente y esto puede resultar en falsos valores.
TRATAMIENTO
Trilostano
El trilostano es el medicamento más utilizado para tratar el hiperadrenocorticismo hipofisario, es un análogo de hormonas esteroideas que inhibe competitivamente la enzima 3 betahidroxiesteroide deshidrogenasa, lo que da lugar a la disminución de los niveles circulantes de hormonas esteroideas (cortisol y aldosterona). Este medicamento se comercializa como vetoryl®. El trilostano se puede administrar cada 24 o cada 12 horas, la dosificación inicial es de 2 a 5 mg/kg/día, comenzando con 2 mg y después adaptando la dosis. Los signos de poliuria-polidipsia mejorarán en los primeros 10 días de tratamiento, mientras que los dermatológicos requerirán hasta 4 meses.
Se mantendrá la dosis si hay mejoría clínica y la concentración de cortisol después de administrar ACTH se encuentra entre 2-7 ug/dl; si hay mejoría clínica y los niveles de cortisol están ligeramente elevados 7-9 ug/dl, también se mantendrá la dosis. Se incrementará la dosis si el paciente continúa con la sintomatología de la enfermedad y la concentración de cortisol post ACTH es mayor a 7 ug/dl. Se disminuirá la dosis si hay mejoría de la sintomatología pero la concentración de cortisol post ACTH es menor a 2 ug/dl. Se cambiará a dos tomas diarias a aquellos pacientes que no presenten una buena respuesta clínica a pesar de tener concentraciones de cortisol adecuadas. Después de cada cambio de dosis se recomienda reevaluar al paciente en 2 ó 4 semanas y, una vez alcanzado un buen control de la enfermedad se debe reevaluar cada 3 meses durante toda la vida.
Ketoconazol
Tiene un efecto inhibitorio reversible sobre la síntesis de glucocorticoides, mientras que tiene mínimos efectos sobre la producción de mineralocorticoides, ha sido utilizado efectivamente para controlar el hiperadrenocorticismo en perros pero no es efectivo en gatos. Sin embargo 1 de cada 3 perros no responden al tratamiento. La dosis inicial recomendada es de 10 mg/kg/12 horas por 14 días. La eficacia del tratamiento por 14 días es determinada por la prueba de estimulación con ACTH. El ketoconazol puede controlar signos clínicos aproximadamente en el 30% de los perros pero tiene efectos secundarios.
Remoción quirúrgica de la glándula adrenal
Es la elección para pacientes con hiperadrenocorticismo adreno dependiente. Los perros tienen un mejor pronóstico si el tumor puede ser removido quirúrgicamente, sin embargo la terapia con mitotano o trilostano también están indicadas. Este procedimiento requiere una experiencia considerable debido a la complejidad de la anatomía. La adrenalectomía se realiza de mejor manera a través de una laparotomía ventral por la línea media, esta solo debe ser realizada por un cirujano experimentado pues la mortalidad perioperatoria es alta. Ya que la corteza adrenal contralateral estará atrófica, será incapaz de responder al estrés, por ello se deben suministrar glucocorticoides y mineralocorticoides de reemplazo por 7-10 días.
Mitotano
La terapia con mitotano solo debe ser considerada cuando el diagnóstico de hiperadrenocorticismo ha sido confirmado debido a sus poderosos efectos, es administrado de forma oral con la comida en una dosis de 50 mg/kg día. Los perros con tumor adrenal tienden a ser más resistentes al mitotano que aquellos con hiperadrenocorticismo pituitario dependiente, requieren altas dosis iniciales de 75 mg/kg/día con dosis de mantenimiento de 75 a 100 mg/kg/semana. El tumor adrenal y las metástasis por lo general se reducen de tamaño debido al efecto citotóxico del mitotano, pero en algunos casos el tumor continuará creciendo.
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DESBALANCE DE
HORMONAS SEXUALES
DESBALANCE OVÁRICO TIPO I
Consiste en una hiperproducción de hormonas sexuales de origen ovárico, estradiol, progesterona o testosterona, en cuyo caso puede haber aumento en combinación o una sola de ellas. En las perras el hiperestrogenismo es causado generalmente por la formación de quistes ováricos y en menor medida la causa suelen ser tumores. Otra causa suele ser la administración excesiva de estrógenos (hiperestrogenismo iatrogénico).
Signos clínicos
- Pseudociesis repetidas (pseudogestación)
- Ginecomastia
- Edema vulvar
- Ciclos de estrales anormales
- Ninfomanía
- Colporragia mínima o excesiva
- Incapacidad de gestación
- Piometra
- Alopecia simétrica bilateral
- Alopecia de inicio perineal y perivulvar
- Comedones en el vientre y perineo
- Hiperpigmentación
- Seborrea
- Otitis ceruminosa
Diagnóstico
Los análisis en el suero revelaran aumento de alguna hormona implicada a excepción en la etapa de diestro del ciclo estral, en cuyo caso la progesterona se encontrará en niveles elevados de forma normal fisiológica producida por el cuerpo lúteo persistente. La ecografía revelará la presencia de quistes, tumores o presencia de pus en el útero (piometra). En los exámenes histopatológicos de piel se puede observar hiperqueratosis superficial y folicular con atrofia y melanosis epidérmicas, dilatación y atrofia folicular, folículos pilosos telogénicos y atrofia de las glándulas sebáceas. Si hay presencia de prurito se puede advertir una dermatitis perivascular superficial.
Tratamiento
La ovariohisterectomía es el procedimiento adecuado. Los signos dermatológicos se pueden controlar de manera sintomática mientras los niveles hormonales se regulan. Si existe prurito intenso o áreas de liquenificación se puede administrar prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/12 hrs de 3 a 5 días, luego esa misma dosis cada 24 horas por el mismo periodo de tiempo y finalmente cada 48 horas por otros 3 ó 5 días.
DESBALANCE OVÁRICO TIPO II
Es ocasionado por niveles bajos de estrógeno sérico y se presenta en hembras esterilizadas la mayoría de las veces antes de su desarrollo completo. Al igual que en el desbalance ovárico de tipo I, las hormonas comprometidas son el estradiol, la progesterona y la testosterona solo que en este caso existe una deficiencia. Lo más recurrente son los niveles bajos de estradiol que pueden ser de cero. Se piensa que se debe a una anormalidad en las glándulas adrenales para suplir la falta de estas hormonas por parte de los ovarios.
Signos clínicos
- Vulva y pezones con poco desarrollo (tipo infantil)
- Incontinencia urinaria
- Razas pre disponentes son el Bóxer y el Dachshund
- Alopecia simétrica bilateral en regiones perianal y perivulvar
- Alopecia en zona periauricular
- Hiperpigmentación
Diagnóstico
Medición de los niveles hormonales en sangre, si alguno de ellos se encuentra en cero, es probable que exista la patología. La mayoría de las veces el más afectado es el estradiol seguido por la testosterona. La hormona más cercana a cero es la seleccionada para la terapia. La histopatología de piel revela una dermatosis endócrina con cambios inespecíficos, hiperqueratosis superficial y folicular, atrofia epidérmica, dilatación y atrofia folicular, folículos en etapa de telogenia y atrofia de glándulas sebáceas.
Tratamiento
Por lo general se suele administrar estrógenos, aunque la estrogenoterapia también puede ser efectiva la testosterona. El dietilestilbestrol se usa a razón de 0.1 a 1 mg/día administrado oralmente durante 3 a 4 semanas y luego de 1 a 2 veces/semana según la respuesta. Hay que realizar hemogramas periódicos ya que los estrógenos exógenos producen supresión mieloide. El control inicial se hace cada 2 semanas durante el primer mes. Luego de empezar la terapia de mantenimiento los controles hemáticos se disminuyen a cada 3 ó 6 meses. La metil testosterona se usa a razón de 1 mg/kg/48 hrs administrada oralmente sin superar los 30 mg totales. Se administra durante 1 a 3 meses hasta que se encuentre recrecimiento del pelo. En este punto se reduce a 2 veces por semana. La testosterona exógena produce hepatotoxicidad, por lo que se debe controlar en este caso con los perfiles de bioquímica sérica para medir las enzimas hepáticas (alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina) cada 3 a 4 semanas al inicio y durante el mantenimiento cada 4 a 6 meses. La mibolerona (dimetilnortestosterona sintética) puede administrarse a dosis de 30μg para perras menores de 11 kg y 50μg para las que pesan entre 11-23 kg. Para perras ovariohisterectomizadas con incontinencia urinaria se puede emplear fenilpropanolamina (Propalin) a dosis de 1mg/kg/3 veces día.
TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI
Es el tumor testicular más frecuente en perros, provoca deformación testicular al aparecer lobulaciones de distintos tamaños; son malignos en un 10 a 20% de los casos y el 60% de estos tumores provoca el síndrome de feminización debido al incremento de los estrógenos y la disminución de los andrógenos; como resultado se observan alopecias simétricas bilaterales que no causan prurito, disminución de la líbido, infertilidad, metaplasia escamosa de la próstata, anemia por hipoplasia medular, hipotiroidismo por inhibición de la TSH y finalmente provoca la atrofia del otro testículo, que puede ser reversible al extirpar el testículo tumoral. Las razas más propensas son el Bóxer, Pastor de Shetland, Weimaraner, Pekinés y Collie, aunque puede afectarse cualquier otra raza. En este tipo de tumor hay elevaciones de los niveles de estrógenos en el plasma, esto conlleva a la feminización del perro y a presentar anormalidades cutáneas, prostáticas y de comportamiento. La médula ósea sufre toxicidad y como resultado hay supresión de la línea mieloide (hipoplasia de médula ósea).
Signos clínicos.
- Testículos duros y de gran tamaño
- Síndrome de feminización en el 25% de los casos
- Atracción por otros machos
- Agrandamiento de pezones
- Cambio de color del pelo
- Alopecia de patrón endócrino
- Alopecia en cuello, perineo y abdomen
- Pigmentación lineal o eritema en prepucio y comedones
- Tumores perianales
- Ginecomastia
- Prepucio penduloso
- Prostatitis
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la anamnesis, examen físico, historia clínica y signos encontrados. Se pueden medir los niveles de estradiol que en condiciones normales corresponden a 18pmol/L; cuando la concentración es mayor a 37 pmol/L, se sospecha de tumor de células de Sertoli. La histopatología de piel revelará queratosis, dilatación y atrofia folicular, folículos en etapa de telogenia y atrofia de glándulas sebáceas. En suero se pueden hallar niveles de estrógenos elevados. El diagnóstico definitivo es por patología del testículo neoplásico.
Tratamiento
Está indicada la orquiectomía si se sospecha una neoplasia testicular; si existe afección unilateral en un perro destinado a la reproducción, puede considerarse la hemiorquiectomía; si el paciente es criptórquido unilateral, hay que extirpar también el testículo intraabdominal. En perros con enfermedad muy avanzada y en situación crítica, se puede iniciar el tratamiento con quimioterapia y realizar posteriormente una orquiectomía diferida. Se recomienda utilizar vincristina, ya que es un agente antineoplásico que ocasiona la detención de la división en las células cancerosas, mediante la fijación a los microtúbulos, provocando inhibición de la mitosis; así mismo la vincristina incrementa la cantidad de plaquetas funcionales circulantes, lo cual contribuye a disminuir la trombocitopenia; la dosis recomendada es de 0.025 a 0.05 mg/kg una vez por semana, hasta que desaparezca el tumor (hasta 14 semanas).
Los perros con supresión de la medula ósea pueden requerir transfusión
sanguínea para tratar la anemia o trombocitopenia ya que la aplasia de la médula ósea asociada al hiperestrogenismo no suele responder a la castración y la médula ósea tardará semanas o meses en normalizarse.
SEMINOMA
De los tumores testiculares, es el que tienen menor incidencia. Son comunes en los testículos criptórquidos. Las razas predispuestas son el Bóxer y Pastor alemán. Son tumores localizados y rara vez malignos donde la mayoría no presentará signos dermatológicos. Si hay secreción de estrógenos, los signos serán similares a los que produce el tumor de células de Sertoli.
TUMOR DE CÉLULAS INTERSTICIALES
(CÉLULAS DE LEYDIG)
Se puede presentar en cualquiera de los dos testículos sin que necesariamente sea en un criptórquido, pero se presenta principalmente en perros con testículos retenidos en cavidad abdominal o inguinal. La raza con la mayor predisposición es el Bóxer. La mayoría no causa anormalidades dermatológicas pero hay hiperplasia de glándulas perianales, hiperplasia de la glándula de la cola y melanosis macular; enfermedad prostática, adenoma perianal y hernia perineal.
Signos clínicos
- Comportamiento agresivo
- Agresividad sexual
- Hipertrofia de glándulas perianales
- Tumor de glándulas perianales
- Máculas en abdomen, cola y región perianal
- Piel grasosa
Diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo mediante la localización del tumor testicular por medio de palpación o bien por ultrasonido. La medición de los niveles de testosterona indicarán un valor mayor al normal que es de 5 a 15 nmol/L.
Tratamiento
La castración se debe llevar a cabo teniendo en cuenta que el comportamiento agresivo después de la cirugía permanecerá algún tiempo. Se puede requerir la suplementación de testosterona por ejemplo en casos de incontinencia urinaria post quirúrgica, se administra metiltestosterona a dosis de 0.5 mg/kg y como máximo 30 mg de dosis total vía oral cada 48 horas; como dosis de mantenimiento se utiliza la misma dosis administrada dos veces por semana. Algunos posibles efectos secundarios son agresividad, hepatotoxicidad, hipertrofia prostática e hipertrofia de glándulas perianales.
HIPOANDROGENISMO CANINO
Es conocida también como dermatosis sensible a la testosterona en machos, es una condición donde se puede observar alopecia bilateral simétrica debida a un déficit de testosterona debido a la castración o un problema en los testículos (hipoandrogenismo primario). El bajo nivel hormonal puede ocurrir también en perros geriátricos sin operar y es debido al proceso de envejecimiento celular. Además de las gónadas masculinas, también en la corteza adrenal se produce la hormona testosterona, androsterona y androstenediona, andrógenos secretados desde la zona reticular de la glándula adrenal. Al envejecer el paciente o bien después de la orquiectomía se suprime también la producción de estas hormonas.
El hipoandrogenismo secundario indica un problema en el hipotálamo o en la glándula pituitaria, el hipotálamo produce la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que actúa sobre la glándula pituitaria y estimulándola para que produzca la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), esta última envía señales a los testículos para que produzcan testosterona.
Signos clínicos
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- Aumento en el espesor de la dermis
- Pigmentación
- Alopecia bilateral simétrica
- Alopecia en área perineal, genital y abdominal
- Manto seco y opaco
- Piel delgada
- Seborrea seca
- Incontinencia urinaria
Diagnóstico
El diagnóstico es por pruebas de laboratorio donde se evaluará los niveles de testosterona en sangre. Los niveles normales en machos van de 0.5 a 6 ng/ml. Aunque el examen histopatológico de piel no es específico, se puede encontrar hiperqueratosis de superficie y folicular, atrofia epidérmica, dilatación y atrofia folicular, folículos pilosos telógenos y atrofia de glándulas sebáceas.
Tratamiento
Se administra metiltestosterona a dosis de 1mg/kg/48 horas por vía oral sin exceder los 30 mg totales. Esta dosis se administra por un periodo inicial de 1 a 3 meses hasta notar la reaparición del pelaje y luego se reduce a 2 veces por semana. Si no hay respuesta a la vía oral, se deberá considerar la administración inyectable de testosterona de depósito a dosis de 2 mg/kg IM sin exceder los 30 mg totales cada 1 a 4 meses, según la respuesta del perro. Se recomienda el monitoreo hepático cada 4 ó 6 meses de las enzimas alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina, debido a que la administración de testosterona puede resultar hepatotóxica.
HIPERANDROGENISMO CANINO
También llamada dermatosis sensible a la castración. Se observa en perros con testículos normales a la palpación con o sin evidencia de neoplasia y que responden a la castración como único tratamiento. Esta condición puede causar hiperplasia de glándulas perianales y de la glándula de la cola, se puede o no presentar seborrea oleosa. La causa es una anormalidad primaria en las gónadas sexuales masculinas las cuales producen las hormonas sexuales, la alteración es principalmente de estradiol y testosterona. Además los niveles de hormona de crecimiento (GH) son bajos.
Signos clínicos
- Testículos normales
- Razas con mayor predisposición:
- Pomerania
- Chow Chow
- Malamute de Alaska
- Husky Siberiano
- French Poodle
- Alopecia bilateral simétrica
- Alopecia en perineo región genital y cuello
- Alopecía en muslos, abdomen y cola
- Hiperpigmentación de las áreas afectadas
- Pelo opaco, seco y con seborrea
Diagnóstico
Prueba de provocación con GnRH
Se toma una muestra de control que mide los niveles basales de hormonas andrógenas, después se inyecta GnRH intravenosa a dosis de 0.22 μg/kg y se toman muestras a los 60 y 120 minutos después para confirmar los niveles altos de hormonas.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la orquiectomía teniendo en cuenta el examen físico, anamnesis y pruebas de laboratorio para confirmar la diagnosis y decidirse por la cirugía. Los cambios cutáneos se observarán aproximadamente a los 3 meses pos intervención. Sin embargo algunos demoran años para la respuesta.
